AZ EXTRÉM ÉS IGEN KORASZÜLÖTT GYEREKEK NYELVI TELJESÍTMÉNYÉNEK VIZSGÁLATA

Ráczné Kárpáti Márta¹, Polonyi Tünde Éva²

AZ EXTRÉM ÉS IGEN KORASZÜLÖTT GYEREKEK NYELVI TELJESÍTMÉNYÉNEK VIZSGÁLATA A BAYLEY III CSECSEMŐ ÉS KISGYERMEK SKÁLÁKKAL KORRIGÁLT 2 ÉVES KORBAN

¹ Debreceni Egyetem, Egészségtudományi Kar, Szociális és Társadalomtudományi Intézet, raczkarmarta@etk.unideb.hu

² Debreceni Egyetem, Bölcsészettudományi Kar, Pszichológiai Intézet

Absztrakt

Háttér és célkitűzések: Tanulmányunk célkitűzése az igen koraszülött és extrém koraszülött gyerekek korrigált kétéves kori nyelvi teljesítménynek vizsgálata.

Módszer: Az Sz.Sz.B.M.K. Jósa András Oktatókórházában a Fejlődésneurológiai Szakrendelésen koraszülött utógondozás keretein belül történik az 1500 grammnál kisebb súllyal született koraszülöttek korrigált 2 éves kori BSID–III teljes teszttel történő vizsgálata. Kutatásunk során szekunder adatelemzést végeztünk, melyben 66 koraszülött gyermek BSID- III skálákon mutatott teljesítményét elemeztük, és a normatív átlaghoz viszonyítottuk. Leíró statisztikai eljárást alkalmaztunk.

Eredmények: A kognitív, receptív kommunikáció, expresszív kommunikáció, finommotorika és nagymozgás területek közül a leggyengébb teljesítményt mindkét koraszülött csoport az expresszív kommunikációs feladatokban mutatta. A receptív és az expresszív kommunikációs egyéni teljesítmény között a vizsgált minta harmadában szignifikáns különbség mutatkozott. Az expresszív kommunikációs képességeket mérő feladatok korrigált 2 éves korban a szókincs lassabb fejlődésére, a szóösszetételek alkotásának és a morfológiai–szemantikai elemek alkalmazásának nehezítettségére hívják fel a figyelmet.

Következtetések: A koraszülöttek nyelvi késése előjele lehet a későbbi nyelvi zavaroknak, melyek jelentősen megnehezíthetik az iskolai teljesítményt. Ezért a koraszülött gyerekek utógondozásában a nyelvi fejlődés, különös hangsúllyal az expresszív kommunikációs fejlődés nyomon követése kiemelt jelentőségű lehet, különösen a 2–3 éves korban, valamint az óvodai évek során. A komplex nyelvi funkciók fejlődésének nyomon követése miatt jó, ha az utógondozás 12 éves korig tart.

Kulcsszavak: igen koraszülött, extrém koraszülött, Bayley III Csecsemő és Kisgyermek Skálák, nyelvi fejlődés, receptív kommunikáció, expresszív kommunikáció

Abstract

Background and aims: The aim of our study is to investigate the language performance of very preterm and extremely preterm infants at two years of corrected age.

Methods: A corrected two–year–old BSID–III complete test is performed on premature infants born weighing less than 1500 g in the Developmental Neurology Specialist Unit of the Jósa András Teaching Hospital of the Sz.Sz.B.M.K., as part of the premature follow–up care programme. In our study, we conducted a secondary data analysis of the performance of 66 preterm infants on BSID–III scales, comparing it to the normative mean. A descriptive statistical procedure was used.

Results: In the domains of cognition, receptive communication, expressive communication, fine motor and gross motor skills, both groups of preterm infants showed the poorest performance in the expressive communication tasks. There was a significant difference between individual performance in receptive and expressive communication in one third of the sample. Tasks measuring expressive communication skills at the corrected age of 2 years for slower vocabulary development, difficulties in forming word combinations and in the use of morphological–semantic elements.

Conclusions: Language delay in preterm infants may be a predictor of later language impairment, which may significantly affect school performance. Therefore, in the follow–up of preterm infants, monitoring of language development, with particular emphasis on the development of expressive communication, may be of great importance, especially at 2–3 years of age and during the preschool years. In order to monitor the development of complex language functions, follow–up should continue until the age of 12 years.

Keywords: very pretem, extremly preterm, Bayley Scales of Infant and Toddler Development 3rd Edition, language development, receptive communication, expressive communication

Bevezetés

A koraszülött kutatások fókuszában leggyakrabban az a kérdés áll, hogy az éretlen súllyal született koraszülöttek képesek–e olyan kognitív teljesítményre, pszichoszociális érettségre, mint érett súllyal született kortársaik (Latal, 2009; Jansen és mtsai., 2021; Månsson & Stjernqvist, 2014). Metaanalízisek szerint a születési súly és a gesztációs kor külön–külön is korrelál a későbbi kognitív teljesítményteszteken mutatott értékekkel. Eszerint az igen kis súllyal (1000–1500 g) és az extrém kis súllyal (<1000 g) született koraszülöttek intelligenciaszintje korosztályukhoz viszonyítva várhatóan alacsonyabb lesz (Aarnoudse– Moens és mtsai., 2009). Ezeket az eredményeket árnyalják azok a kutatások, melyek szerint ezen koraszülött populáció tagjai gyakran normál övezeti intellektussal rendelkeznek, ugyanakkor bizonyos területeken teljesítményük mégis gyengébb az érett súllyal született korosztályhoz képest (Brósch–Fohraheim és mtsai., 2019; Dankóné Czine és mtsai., 2003; Estefánné Varga, 2004; Nagy, 2019). Estefánné (2004) a koraszülöttek iskolai tantárgyi beválását vizsgálva a legfontosabb előrejelzőként a Hamburg-Wechsler Intelligencia Teszt Gyerekeknek (HAWIK) verbális próbáit találta (Estefánné Varga, 2004). Stolt és munkatársai (2011) is találtak folytonosságot a nagyon koraszülöttek korai nyelvi fejlődése és a későbbi nyelvi képességeik között (Stolt és mtsai., 2016). Barre és munkatársainak metaanalízise szintén arra mutat rá, hogy a nagyon koraszülöttek nyelvi nehézségei iskolás korban is fennállnak (Barre és mtsai., 2011).

A hazai egy–, illetve kétéves kori fejlődéspszichológiai vizsgálatok eredményeiben a kis súlyú és az extrém kis súlyú koraszülöttek beszédkvóciensei a többi fejlődési terület értékeihez viszonyítva alacsonyabbak, bár nem írtak le szignifikáns különbséget a szerzők (Kenyhercz, 2021; Kenyhercz & Nagy, 2017; Nagy és mtsai., 2018). A Bayley III Csecsemő és Kisgyermek Skálák hazai adaptációjának vizsgálati eredményeiben is találunk utalást arra, hogy a koraszülöttek az expresszív kommunikáció területén gyengébb eredményt mutatnak, mint a receptív kommunikáció területén (Nagy & Rózsa, 2017; Szele, 2023). Felmerül a kérdés, hogy az extrém és nagyon koraszülött gyerekek koragyermekkori vizsgálataiban megmutatkozó alacsonyabb átlagértékek pusztán időbeli késésre utalnak, vagy eltérő fejlődési folyamatot jeleznek előre.

Koraszülöttek fejlődésvizsgálata a korai életszakaszban

A koraszülöttek fejlődésmenetét számos kutatás vizsgálta, de eredményeik nehezen összehasonlíthatóak. Ennek egyik oka, hogy a kutatások során vizsgált koraszülött csoportok nagyon sokfélék. Jellemzően a koraszülöttek gesztációs kora (gestational age, GA) vagy

születési súlya (birth weight, BW) alapján alakítják ki a vizsgálati csoportokat. A születési súly alapján történő felosztás előnye, hogy az egy biztos adat, míg a gesztációs hét gyakran egy becsült érték. Ugyanakkor a gesztációs hét szerinti felosztás erősebb mutatója az intrauterin fejlődésmenetnek (Latal, 2009). A kutatások mintái erős eltéréseket mutathatnak (Varga és mtsai., 2020). Az eltérések egyik oka tehát az, hogy a kutatásokban jellemzően vagy a gesztációs kor, vagy a születési súly alapján alkotják meg a vizsgálati csoportokat. A koraszülött csoportok között azonban vannak átfedések. Az extrém koraszülöttek között is előfordulnak olyan koraszülöttek, akik a gesztációs koruk alapján extrém, súlyuk alapján viszont az igen kis súlyú koraszülöttek kategóriájába tartoznak. De az igen koraszülöttek csoportjában is megjelennek olyan koraszülöttek, akik gesztációs koruk alapján igen koraszülöttek, súlyuk alapján viszont extrém kis súlyú koraszülöttek.

A kutatások eredményeinek összehasonlítása az alkalmazott kutatási módszerek sokszínűsége miatt is nehézkes (Varga és mtsai., 2020). Hazai kutatásokhoz sokáig az egyetlen elérhető, standardizált diagnosztikai teszt a Brunet-Lezine pszichomotoros teszt volt (Farkas & Csiky, 1980). 2017–ben a Bayley Scales of Infant and Toddler Development 3rd Edition (BSID- III) magyar adaptációjának (Kő és mtsai., 2017) megjelenése tette lehetővé, hogy hazai kutatási eredmények összehasonlíthatóvá váljanak nemzetközi eredményekkel. A nemzetközi szakirodalomban a koraszülött kutatások eszköztára bőségesebb. Olyan fejlődésmérő tesztekkel is történtek kutatások, melyek hazánkban nem terjedtek el széles körben, mint például a Bayley- II (for the ELGAN Study Investigators és mtsai., 2018) , és a Denver Skála (Elliman és mtsai., 1985).

A kutatási eredmények azonban egybehangzóan jelzik, hogy a születési súly és a születési idő is erős korrelációt mutat a fejlődésmenettel. Minél éretlenebb egy koraszülött, annál valószínűbb, hogy a fejlődésmenetében több területen fog elmaradást mutatni (Aarnoudse-Moens és mtsai., 2009; Nagy, 2019; Van Noort–van Der Spek és mtsai., 2012).

 

A koraszülöttek nyelvi képességeit befolyásoló rizikótényezők

A koraszülöttek nyelvi fejlődését több belső és külső tényező is hátrányosan befolyásolhatja. A gesztációs kor, illetve a születési súly csökkenésével párhuzamosan nő a fejlődésneurológiai eltérések előfordulásának gyakorisága. Ilyen eltérések lehetnek többek között az érzékszervi károsodások, az infantilis cerebral paresis (ICP), az autizmus, amelyek önmagukban is hozzájárulhatnak a megkésett beszédfejlődéshez vagy nyelvi zavarokhoz. akár hosszabb távon is befolyásolják a prozódiai észlelést, és az első életévben lecsökkent hangsúly diszkriminációhoz vezetnek (Ragó és mtsai., 2014).

További nehezítő tényezőnek tekinthetőek a perinatális intenzív centrumok (PIC) speciális körülményei. A perinatális intenzív centrumokban minden zajártalmat megelőző törekvés ellenére a koraszülöttek olyan extrém hanghatásoknak is ki vannak téve, amelyekkel egy érett súllyal született újszülött nem találkozik. Ilyen hanghatások például a gépek, monitorok zaja. Emellett szuboptimális környezeti tényezőnek tekinthető, hogy a PIC–en lényegesen kevesebb és szegényesebb természetes nyelvi inger éri őket, azaz kevesebb beszédet hallanak, a hallott beszélgetések pedig kevésbé változatosak, mint egy otthoni környezetben (Varga és mtsai., 2020).

A szocioökonómiai státusznak (SES) a nyelvi képességek fejlődésére gyakorolt hatásáról már számos tanulmány született (Mészáros & Kas, 2008). Így az alacsony szocioökonómiai státuszú családok koraszülöttjei esetében még több rizikó faktorral kell számolnunk. Ugyanakkor Van Noort–van Der Spek és munkatársainak metaanalízise arra az eredményre jutott, hogy a 3–12 éves koraszülöttek érett súllyal született társaikhoz képest az egyszerű és a komplex nyelvi feladatokban is szignifikánsan gyengébben teljesítettek. És ez a teljesítmény független a nagyobb neurológiai eltérésektől és a család szocioökonómiai státuszától is (Van Noort–van Der Spek és mtsai., 2012).

A koraszülöttek figyelmi működésének a nyelvi fejlődésére gyakorolt hatására hívja fel a figyelmet Riberio és munkatársainak kutatása (2011), melyben kimutatták, hogy a koraszülött gyermekek körében a 18 hónapos korban felismerhető figyelmi problémák befolyásolták a 18–36 hónapos kor közötti nyelvi fejlődés szintjét és minőségét (Ribeiro és mtsai., 2011).

A Bayley III Csecsemő és Kisgyermek Skálák eszköztára a nyelvi fejlődés mérésére

A magyarországi koraszülött kutatásokban előrelépést jelentett a Bayley III Csecsemő és Kisgyermek Skálák (2006) hazai adaptációja (2017). A magyar adaptáció Kő Natasa, Rózsa Sándor, Mészáros Andrea, Kálóczi–Szabó Csilla és Nagy Beáta munkája. Az adaptáció előnye, hogy a korábban használt Brunet–Lezine teszttel szemben ez egy korszerűbb, új sztenderdekkel rendelkező fejlődésmérő eszköz. További előnye, hogy míg a Brunet–Lezine teszt egy skálán méri a beszédértést és a kifejező beszédet, a BSID–III segítségével azok külön alskálán mérhetőek, melyek a Receptív Kommunikációs Skála és az Expresszív Kommunikációs Skála.

Így lehetséges a két terület differenciált vizsgálata és az eredmények differenciált értelmezése (Greene és mtsai., 2012).

A BSID–III Receptív Kommunikáció Skála a preverbális viselkedés, a szókincs bővülése, a morfológiai jelek és grammatikai szerkezetek értése mellett vizsgálja a verbális utasításokra adott válaszokat, az együttműködést és adaptív viselkedést is. Az Expresszív Kommunikációs Skála feladatai pedig a következő területek vizsgálatára irányulnak: preverbális kommunikációs formák alkalmazása, a szókincs fejlődése, morfo–szintaktikai fejlődés, adekvát válaszadás kérdésekre. A teszt minden fejlődési skáláján plafon hatást mér, ezzel lehetővé teszi azt, hogy a korosztályos átlag feletti teljesítmény is mérhető legyen (Kő és mtsai., 2017).

Módszer

A vizsgálat célja és kutatási kérdései

Vizsgálatunk célja az extrém koraszülött és a nagyon koraszülött gyerekek korrigált 2 éves kori fejlettségének feltérképezése volt. Összehasonlítottuk a különböző fejlődési területeken nyújtott teljesítményüket, különös figyelemmel a nyelvi skálákon mutatott teljesítményre.

 

Kutatási kérdéseink a következők voltak:

1. Valóban a nyelvi területen látható–e az extrém és a nagyon koraszülött gyerekek fejlődésében a legnagyobb elmaradás?

2. Van–e különbség a Receptív Kommunikáció és az Expresszív Kommunikáció Alskálákon mutatott teljesítmény között?

3. Mely nyelvi területek bizonyulnak a legnehezebben fejlődő területeknek a koraszülöttek körében?

A kutatást az EPKEB 2024–079. számú engedélye alapján végeztük el.

Résztvevők

Vizsgálatunkban a Szabolcs–Szatmár–Bereg Vármegyei Kórházak és Egyetemi Oktatókórház nyíregyházi Jósa András Oktatókórház Fejlődésneurológiai Szakrendelésén a koraszülött utógondozáson részt vett, 1500 gramm alatti születési súllyal született koraszülöttek fejlődéspszichológiai vizsgálati eredményei kerültek feldolgozásra.

Az utógondozáson az érintett koraszülöttek fejlődéspszichológiai vizsgálatára jellemzően korrigált 2 éves korban kerül sor. A fejlődéspszichológiai vizsgálatok közül azon gyerekek vizsgálati eredményei kerültek kiválasztásra, akik 26–29 hónapos korukban jelentek születési súlya nem haladta meg az 1500 grammot, vagy ha azt meg is haladta, gesztációs idő szempontjából igen koraszülöttnek számít.

Az elemzett vizsgálatok közé beválogattuk azoknak a gyermekeknek az eredményeit is, akiknél a BSID-III teszt felvétele két ülésben zajlott le. Ugyanakkor kizárásra kerültek azok az eredmények, amikor a második alkalomra a szülő nem hozta vissza gyermekét, vagy a két alkalom között 2 hétnél hosszabb idő telt el. Kizárásra kerültek azok a vizsgálati eredmények is, ahol a pszichológusi véleményben a gyermek nehezen vizsgálhatósága miatt bármely BSID- III alskálán nem volt számszerűsíthető az eredmény.

Vizsgálati mintánkat így 66 koraszülött gyermek alkotta. Közülük 26 fiú és 40 lány. Születési időt tekintve 23 fő extrém koraszülött (24–27. gesztációs héten született), 31 fő nagyon koraszülött (28–31. hét), 11 fő mérsékelten koraszülött (32-33. hét) és 1 fő késői koraszülött (34. hét). A születési súlyukat tekintve 31 fő extrém kis súlyú koraszülött (<1000 g), 34 fő igen kis súlyú koraszülött (1000–1500 g) és 1 fő kis súlyú koraszülöttszülött (1501–2000 g). A vizsgált koraszülöttek közül mindenki legalább egy kitételnek megfelelt a születési súly vagy a gesztációs kor szempontjából. A résztvevők közül tizenketten születtek ikerterhességből, hármas ikrek nem voltak közöttük. Négy esetben került a vizsgálati mintába az ikerpár mindkét tagja.

_{1. táblázat. A vizsgált koraszülöttek megoszlása}

Nem (fő)		Gesztációs kor/ GA (hét)				Születési súly/ BW (g)
fiú	lány	24-27	28-31	32-33	34	>1000	1000-1500	1501– 2000
26	40	23	31	11	1*	31	34	1**
Összesen: 66 fő		Összesen: 66 fő				Összesen: 66 fő

Magyarázat:

*34. hétre született koraszülött, aki az 1000–1500 g súlycsoportba tartozik

**1660 g súllyal született koraszülött, aki a 31. héten született

A vizsgált koraszülöttek csoportjainak kialakításához Anderson és munkatársai (2010) besorolási módszerét alkalmaztuk. Ez a felosztási szempont kevésbé elterjedt, mint a születési súly vagy a gesztációs kor alapján történő felosztás. Előnye, hogy kísérletet tesz arra, hogy egyszerre tartsa szem előtt a gesztációs kor és a születési súly szerinti szempontokat, és megkönnyítse az extrém koraszülöttség vagy az extrém kis születési súly kategória határát átlépő, mégis extrém rizikó tényezőknek kitett koraszülöttek besorolását (Anderson és mtsai., 2010). Hiszen az extrém koraszülöttek (28. gesztációs hét előtt születettek) között is vannak szempontjából extrém koraszülötteknek számítanak, míg születési súlyuk alapján az igen koraszülött csoportba (1000–1500 g) sorolhatóak. Ugyanakkor a 28. gesztációs hét után születettek között is vannak olyanok, akik bár gesztációs kor alapján az igen koraszülöttek csoportjába tartoznak, de születési súlyuk nem éri el az 1000 grammot, így a születési súly kategóriái szerint extrém kis súlyúak.

A vizsgált koraszülötteket az alábbi csoportokba osztottuk:

1. Az extrém koraszülöttek csoportjába (EK) azokat a koraszülötteket soroltuk, akik születési súlytól függetlenül a 28. hétnél korábban születtek (23 fő), illetve a 28. héten vagy annál később született koraszülöttek, akiknek születési súlya nem érte el az 1000 g–ot (10 fő). (Összesen 33 fő.)

 

2. Az igen koraszülöttek csoportjába (IK) azok a koraszülöttek kerültek, akik legalább a

28. héten születtek, és születési súlyuk 1000 –1500 g között volt (32 fő), valamint 1 fő ikerterhességből a 31. hétre, 1660 grammal született gyermek. (Összesen 33 fő.)

A nyelvi fejlődés mérése a Bayley III Csecsemő és Kisgyermek Skálákkal extrém és igen koraszülött mintán

Az elemzett vizsgálati eredmények során minden esetben a Bayley III Csecsemő és Kisgyermek Skálák (BSID–III) teljes teszt került felvételre.

A BSID–III három skálán méri a gyermekkori fejlődést: kognitív, nyelvi és motoros skálán. A Nyelvi és a Motoros skálák két–két alskálára bonthatók, melyek önálló standard értékekkel bírnak. Így külön mérhető a nyelvi képességeken belül a Receptív Kommunikáció (beszédértés) és az Expresszív Kommunikáció (kifejező beszéd). A Motoros skála alskálái a Finommozgás és a Nagymozgás alskálák.

A BSID–III nyelvi skálák feladatainak bemutatása jelen tanulmányunkban a vizsgált korosztálytól elvárható itemekre korlátozódik.

A Receptív Kommunikáció Alskála fő vizsgált területei két éves korban:

 

1. Szókincs:

a. a hétköznapi tárgyak felismerése a környezetben

b. hétköznapi tárgyak azonosítása képen

c. mindennapi cselekvések felismerése képen d. testrészek ismerete

 

2. Kooperativitás, utasítások értése

a. egy lépéses utasítások követése

b. két részből álló utasítások követése

 

3. Morfológiai–szemantikai ismeretek a. személyes névmások

b. helyragok

c. birtokos szerkezet

d. E/3. és T/3 igei személyragok megkülönböztetése

 

4. Fogalmak felismerése, megértése

a. “nagy” és “kicsi”

b. alapszínek

c. mennyiségi viszonyok: “egy”, “több”, “legtöbb”

d. a “csak” szó jelentése

Az Expresszív Kommunikáció Alskála fő vizsgálat területei:

1. Szókincs

a. spontán használt szavak mennyisége

b. hétköznapi tárgyak megnevezése tárgyazonosítás útján

c. hétköznapi tárgyak megnevezése képazonosítás alapján

d. mindennapi cselekvések verbális jelölése képek felismerésén keresztül

 

2. Mondattani jellemzők

a. a spontán közlések hosszúsága

b. utánzás során használt közlések hosszúsága

c. a spontán közlések szófaji változatossága, az alkalmazott mondatok fajtái

 

3. Morfológiai–szemantikai ismeretek alkalmazása

a. névmások

b. igei személyragok

c. többesszám

d. birtokos szerkezet

 

4. Társalgási készség

a. gesztusok és szavak/szókezdemények összekapcsolása

b. helyeslés és tagadás kifejezése

c. egyszerű kérdésekre adott válaszok adekvát jellege

 

 

Eredmények

A fejlődési területek átlagai

A BSID–III szubtesztjein a koraszülöttek teljesítményének átlagértékeket tekintve hasonló eredményre jutottunk, mint több magyarországi kutatás. A Brunet–Lezine pszichomotoros fejlődési teszttel végzett korrigált kétéves kori vizsgálatok eredménye szerint a fejlődési területek közül a legalacsonyabb átlag értékeket a beszéd skálán találták (Kenyhercz és Nagy, 2017; Nagy és mtsai, 2017). Bár a Brunet-Lezine pszichomotoros tesztben nem képez külön skálát a beszédértés és a kifejező beszéd, mégis jelző értékű, hogy Nagy és munkatársainak kutatásában (2017) a beszéd quociens (BQ) eredmények átlaga bizonyult a legalacsonyabbnak. A BSID–III magyar adaptációt alkalmazó vizsgálatok eredményei szerint is a koraszülöttek kétévesen a kifejező beszéd területén mutatják a legnagyobb elmaradást (Kenyhercz, 2021; Nagy & Rózsa, 2017; Szele, 2023).

2. táblázat. Extrém koraszülöttek és igen koraszülöttek BSID-III szubtesztjein szerzett csoportpontok átlaga, szórása

átlag (szórás)	Kognitív skála	Receptív kommunikációs skála	Expresszív kommunikációs skála	Finommotoros skála	Nagymotoros skála
Extrém koraszülöttek	8,75 (3,46)	9,33 (2,99)	7,51 (2,88)	8,33 (2,75)	7,96 (3,01)
Igen koraszülöttek	10,15 (3,52)	10,66 (3,25)	8,69 (2,57)	9,48 (2,1)	9,36 (1,55)

 

 

A nyelvi területek skáláinak átlagértékei egyik koraszülött csoportban sem tekinthetők egységesnek. Míg a Receptív Kommunikációs Alskálán mutatott teljesítmények átlaga a legmagasabb átlagértékek között szerepel, addig az Expresszív Kommunikációs Alskálán mutatott teljesítmények átlagértéke mindkét koraszülött csoportban a legalacsonyabb. Nem mondható tehát, hogy a nyelvi területeken a legnagyobb a koraszülöttek fejlődési késésének a valószínűsége. Ugyanakkor a kapott értékek felhívják a figyelmet, hogy érdemes külön vizsgálni a beszédértésben és a kifejező beszédben mutatott teljesítményt.

A receptív és expresszív kommunikációs teljesítmény közötti különbségek

A koraszülött mintánk normatív standard értékek alapján vizsgálva látható, hogy a Receptív Kommunikáció (RK) és az Expresszív Kommunikáció (EK) területén nyújtott egyéni teljesítmények ritkán mutatnak azonos fejlődési szintet. Az expresszív kommunikációs teljesítmény jellemzően elmarad a receptív kommunikációs teljesítménytől. A vizsgált teljes minta egy harmadában (22 fő) ez a különbség szignifikáns az expresszív kommunikáció rovására. Megoszlásukban nincs jelentős eltérés, 10 gyermek az extrém koraszülött csoportba, 12 gyermek pedig az igen koraszülött csoportba tartozott.

A szignifikáns eltérés az esetek nagy részében azt jelentette, hogy a két területen nyújtott teljesítmény eltérő teljesítmény övezetbe volt sorolható. Csupán 5 gyermek esetében (1 fő extrém koraszülött, 4 fő igen koraszülött) találtunk azonos övezeti teljesítményt szignifikáns eltéréssel, az ő esetükben bár a receptív kommunikációs teljesítményük a normál övezet magas tartományában volt valószínűsíthető, addig az expresszív kommunikáció a normál övezet alacsony tartományában mozgott. 11 koraszülött a normál övezeti receptív kommunikációs teljesítménye mellett normál tartomány alatti expresszív kommunikációs teljesítményt mutatott. Ez a különbség arra hívja fel a figyelmet, hogy az extrém és igen koraszülöttek esetében fontos a receptív és az expresszív kommunikációs teljesítmények külön–külön végzett vizsgálata, hiszen a két teljesítmény között szignifikáns eltérések mutatkozhatnak. Együttes értékelésük során akár elmosódhatnak a különbségek, amennyiben a jó fejlettségi szintű beszédértés kompenzálja a kifejező beszédben mutatkozó elmaradásokat.

 

_{1. ábra. Egyéni nyelvi teljesítmény az extrém koraszülött csoportban}

 

2. ábra. Egyéni nyelvi teljesítmény az igen koraszülött csoportban

 

A receptív kommunikációs teljesítmény feladatonkénti elemzése

A feladatonkénti elemzést mindkét nyelvi alskála esetében a 26 hónapos korcsoporthoz tartozó bevezető feladatoknál kezdtük, és egészen addig a feladatig végeztük, melyet a vizsgált gyerekek közül legalább egy teljesített. A Receptív Kommunikáció alskálában ez a tartomány a 19.–42. feladatokat, az Expresszív Kommunikáció alskálában pedig a 20.–40. feladatokat jelentette. A 3. és 4. ábrán látható a két alskála fent nevezett feladataiban mutatott sikeres teljesítések száma.

_{3. ábra. Receptív kommunikációs feladatok teljesítése}

 

A Receptív Kommunikáció alskála feladatain nyújtott teljesítményt áttekintve nem mutatkozott a két vizsgált koraszülött csoport között jelentős különbség. A szókincs fejlődését tekintve a vizsgált koraszülöttek környezetük tárgyait felismerték, képen kiválasztották, fő

testrészeiket megmutatták, néhány cselekvést jelölő igét tudtak képen azonosítani, de a vizsgált koraszülöttek fele volt képes 5 cselekvést képről kiválasztani (29. feladat). Jellemző nehézséget jelentett a két részből álló utasítások követése (25. feladat). A koraszülöttek fele a feladat során jellemzően az összetett utasítások egyik részét volt képes teljesíteni. A morfológiai–szemantikai ismereteket mérő feladatok bizonyultak a legnehezebbnek, mint a rész–egész viszony (28. feladat), a ragozott személyes névmások (30. feladat), a helyragok (32. feladat), a T/3. igei személyragok (39. feladat) megértése. A fogalmak értése közül az „egy”, mint mennyiség (36.feladat) és a nagy–kicsi reláció (31. feladat) az extrém koraszülöttek körében könnyebben érthetőnek bizonyult, mint a színek egyeztetése (35. feladat). A „csak” szó jelentésének értése (38. feladat) mindkét csoportban csak egy-egy gyermek esetében volt sikeres.

A receptív kommunikációs feladatok egyre nehezedő voltából adódóan természetes jelenségként értelmezhető a teljesítmény fokozatos csökkenése. Az viszont figyelemre méltó, hogy a kétlépéses utasítások követésének képessége (25. feladat), a helyragok értése (32. és 42. feladat), a „csak” szó megértése (38. feladat) és az egyes és többesszám 1. személyű igei személyragok megkülönböztetése (39. feladat) erőteljes mélypontot mutat mindkét csoportban.

Az expresszív kommunikációs teljesítmény feladatonkénti elemzése

Az Expresszív Kommunikáció alskála korosztályos bevezető feladatai (20.–22. feladat) jellemzően nem jelentettek problémát egyik koraszülött csoportban sem, de meg kell jegyezni, hogy volt mindkét koraszülött csoportban olyan gyermek, aki nem tudta teljesíteni a bevezető feladatokat (EK csoport 3 fő, IK csoport 1 fő).

_{4. ábra. Expresszív kommunikációs feladatok teljesítése}

 

Az extrém koraszülöttek (EK) csoportjában a szókincset mérő feladatok nehézséget jelentettek a gyerkeknek. Egy-egy tárgyképet (22. feladat) a csoportból szinte mindenki meg tudott nevezni, de ötöt (28. feladat) már csak a csoport fele. Cselekvést jelölő képek közül hármat–ötöt (35. és 37. feladat) a csoport harmada tudott megnevezni. Ez a csökkenő tendencia az igen koraszülötteknél is látható, bár kisebb meredekséggel. Úgy tűnik, hogy korrigált 2 éves korra sok extrém és igen koraszülött gyereknél még nem jelenik meg a szótári robbanás. A két szavas közlések használatában (26. feladat) az extrém koraszülöttek jelentősen gyengébben teljesítettek, mint az igen koraszülött csoport tagjai. Az extrém koraszülöttek kicsit több, mint fele használt két szavas összetételt a vizsgálat során. A három szavas összetételek (29. és 32. feladat) tekintetében viszont mindkét koraszülött csoport nagyon alacsony teljesítményt mutatott. Kas Bence és munkatársai szerint az első kétszavas összetételek tipikusan 16 és 24 hónapos kor között jelennek meg (Kas és mtsai., 2017). Crystal (2003) szerint kétéves korra a gyerekek mondatai három, négy szóból is állhatnak. Úgy tűnik, hogy az igen koraszülött és az extrém koraszülöttek beszédfejlődésében a többszavas összetételek alkalmazása 26–29 hónapos korban nagyon gyakran még nem jelenik meg. A társalgási képességeket tekintve a gesztusok

és szavak vagy szókezdemények összekapcsolása (21. feladat) még olyan gyerekek esetében is felfedezhető volt, akik környezetük tárgyait, vagy képet nem tudtak megnevezni (20. és 22. feladat). Ugyanakkor a verbális helyeslés vagy tagadás (24. feladat) már nem tekinthető egyértelmű képességnek az extrém koraszülött csoportban. Az alkalmazott szóösszetételek szófaji változatossága (36. feladat) alacsonynak mondható, igék és főnevek összekapcsolása mellett ritkán használtak a gyerekek helyhatározót vagy melléknevet. A morfológiai– szemantikai ismeretek alkalmazása tűnik a legnehezebbnek a vizsgált területek közül: a névmások használata (30. feladat), az T/3. igei személyragok (34. feladat), a többesszám (38. feladat) vagy a birtokos szerkezet (40. feladat) használata mindkét koraszülött csoportban csupán néhány gyermek teljesítményében jelent meg.

Megbeszélés

A koraszülöttek receptív és expresszív kommunikációs teljesítményének a BSID–III külön alskáláin történő vizsgálata lehetővé teszi, hogy a nyelvi képességek fejlettségéről árnyaltabb és pontosabb képet kapjunk a korai időszakban. A külön alskálákon történő vizsgálat felhívja a figyelmet, hogy a receptív és az expresszív kommunikációs teljesítmény között szignifikáns különbség is lehet, amely egy összevont skálán esetleg nem mutatkozik meg. Ezért a nyelvi képességek fejlődését tanácsos lehet nem globálisan, hanem a beszédértés és a beszédprodukció szintjén külön–külön vizsgálni és nyomon követni. Mindkét vizsgált koraszülött csoportban az expresszív kommunikáció területén mutattak alacsonyabb teljesítményt a koraszülött gyerekek.

A nyelvfejlődési mérföldkövek között mindkét alskálán mutatkoztak meg jellemző nehézségek. A beszédértésben korrigált 2 éves (26–29 hónapos) korban a két részből álló utasítások követése, a morfo–szemantikai elemek megértése, és a fogalmak tanulása bizonyult nehezítettnek. Az expresszív kommunikáción belül a szókincs méretében, a mondatok hosszának és strukturális változatosságának minőségében, valamint a morfológiai–szemantikai elemek megértésében és alkalmazásában mutattak elmaradást az extrém is igen koraszülöttek.

Más anyanyelvű koraszülött vizsgálati csoportokban is igazolódott, hogy a koraszülöttek korrigált 2 éves korukban alacsonyabb szókinccsel rendelkeznek, mint érett súllyal született kortársaik. És ezt az eredményt nem csupán a BSID–III-mal végzett vizsgálatok mutatták ki, hanem a MacArthur–Bates Communication Developmental Inventories (magyar változata a Kommunikatív Fejlődési Adattár, KOFA), az Ages and Stages Questionnaire (ASQ) alkalmazásával is (Charkaluk és mtsai., 2019;). Óvodáskorú koraszülöttek esetében is születtek kutatási eredmények arról, hogy a koraszülöttek szókincse óvodáskorban is elmaradhat érett súllyal született kortársaikétól (Brósch–Fohraheim és mtsai., 2019; Lamônica és mtsai., 2018). Van Noort–van der Spek és munkatársainak metaanalízise (2012) pedig megerősíti, hogy a koraszülött gyerekek nyelvi teljesítményében a komplex nyelvi funkciók területén tapasztalható tartós eltérés (van Noort–van der Spek és mtsai., 2012). Így a vizsgálatunk során kapott eredmények egybecsengenek a nemzetközi kutatások eredményeivel, mely szerint az extrém és az igen koraszülött gyerekek 2 éves kori expresszív kommunikációs elmaradásai a szókincs és a komplexebb nyelvi funkciók terén akár tartósan fennmaradhatnak, esetlegesen nyelvi nehézségek, nyelvi zavar előjelei lehetnek.

Következtetések

Az orvostudomány fejlődése, a perinatalis intenzív centrumok (PIC) korszerű munkája és a korai fejlesztés módszereinek széles köre lehetővé teszik, hogy az extrém és az igen kissúlyú koraszülöttek ne csupán túléljék a koraszülés miatt fellépő problémákat. Ezek a koraszülött gyerekek mára jó eséllyel indulnak az életnek. Résztvevői lesznek az óvodai nevelésnek, az iskolai életnek, művészeti képzésekben vehetnek részt, esetleg sportot választhatnak.

A koraszülött utógondozás fontossága már régóta evidenciának tekinthető. Az utógondozás során fontos szerepet kell kapnia a türelemnek és az előrejelzések terén mutatott óvatosságnak (Nagy & Szanati, 2011). Az ismételt vizsgálatok, szűrések fontossága sem vitatott. Ugyanakkor megoszlanak a vélemények arról, hogy meddig is tanácsos a nyomon követést folytatni. Van Noort–van der Spek és munkatársai metaanalízisükben (2012) rámutattak, hogy amennyiben egy koraszülött gyermek kisgyermekkorában nyelvi késést mutat, akkor nyomon követése 5–12 éves kora között is javasolt. Még abban az esetben is, ha az óvodáskori tesztek eredményei szerint teljesítménye a korosztályos átlagnak megfelelő. Így kiderülhetnek a komplex nyelvi funkciók fejlődésében megmutatkozó esetleges eltérések (van Noort–van der Spek és mtsai., 2012). Ezért az extrém és a nagyon koraszülött gyerekek utógondozásában helye van a nyelvi fókuszú vizsgálatoknak és megelőző programoknak, melyek segítséget jelenthetnek ezen koraszülöttek számára a sikeres iskolakezdéshez (Sansavini és mtsai., 2010).

Jelen kutatásunkban leíró elemzéssel közelítettük meg a korrigált 2 éves extrém és igen koraszülöttek nyelvi fejlődését. Tervezzük a kutatás egy nagyobb populációra történő kiterjesztését, a kapott eredmények statisztikai elemzését. További kutatási terveink között szerepel extrém és igen koraszülött gyerekek nyelvfejlődésének longitudinális vizsgálata, mely feltárhatja, hogy a korrigált 2 éves kori nyelvi teljesítmények hogyan változnak az óvodáskor folyamán. Fény derülhet arra, hogy milyen arányban tudnak ezek a koraszülött gyerekek a nyelvi funkciók terén felzárkózni az érett súlyú kortársaikhoz. Továbbá rálátást nyerhetünk, hogy mikor és milyen jellegű megsegítésre lehet szükségük egy minél eredményesebb iskoláskor érdekében.

Köszönetnyilvánítás

Szeretnénk megköszönni a Szabolcs–Szatmár–Bereg Vármegyei Kórházak és Egyetemi Oktatókórház Jósa András Oktatókórháza vezetőségének és Intézményi Kutatásetikai Bizottságának, hogy lehetővé tették kutatásunk megvalósítását. Köszönjük Fülöp Melindának az adatgyűjtésben nyújtott segítségét. És külön köszönet illeti Dr. Kántor Katalin Andrea főorvosnőt, aki minden részletében támogatta és segítette munkánkat.

IRODALOM

Aarnoudse–Moens, C. S. H., Weisglas–Kuperus, N., Van Goudoever, J. B., & Oosterlaan, J. (2009). Meta–Analysis of Neurobehavioral Outcomes in Very Preterm and/or Very Low Birth Weight Children. Pediatrics, 124(2), 717–728. https://doi.org/10.1542/peds.2008–2816

Anderson, P. J., De Luca, C. R., Hutchinson, E. A., Roberts, G., & Doyle, L. W. (2010).

Underestimation of Developmental Delay by the New Bayley-III Scale. Arch Pediatr Adolesc Med, 64(4), 352–356.

Barre, N., Morgan, A., Doyle, L. W., & Anderson, P. J. (2011). Language abilities in children who were very preterm and/or very low birth weight: A meta-analysis. The Journal of Pediatrics, 158(5), 766–774.e1. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2010.10.032

Brósch-Fohraheim, N., Fuiko, R., Marschik, P. B., & Resch, B. (2019). The influence of preterm birth on expressive vocabulary at the age of 36 to 41 months. Medicine, 98(6), e14404. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000014404

Charkaluk, M.–L., Rousseau, J., Benhammou, V., Datin–Dorrière, V., Flamant, C., Gire, C., Kern, S., Pierrat, V., Kaminski, M., & Marret, S. (2019). Association of Language Skills with Other Developmental Domains in Extremely, Very, and Moderately Preterm Children: EPIPAGE 2 Cohort Study. The Journal of Pediatrics, 208, 114–120.e5. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2018.12.007

Dankóné Czine, A., Nagy, A., Bálega, E., & Nagyné Lengyel, E. (2003). Igen kis súlyú

koraszülöttek longitudinális pszichológiai vizsgálata. Gyermekgyógyászat, 54(5), 587–590.

Elliman, A. M., Bryan, E. M., Elliman, A. D., Palmer, P., & Dubowitz, L. (1985). Denver developmental screening test and preterm infants. Archives of Disease in Childhood, 60(1), 20–24. https://doi.org/10.1136/adc.60.1.20

Estefánné Varga, M. (2004). Koraszülött gyermekek értelmi fejlődésének és iskolai beválásának nyomonkövető vizsgálata (pp. 69–96). Eszterházy Károly Főiskola tudományos közleményei (Új sorozat 31. köt.). Tanulmányok a pszichológiai tudományok köréből = Acta Academiae Paedagogicae Agriensis. Sectio Psychologiae. http://publikacio.uni-eszterhazy.hu/id/eprint/4761

Farkas, M., & Csiky, E. (1980). A Brunet–Lézine féle vizsgálati módszer alkalmazása a gyermekkori pszichomotoros fejlődés zavarainak korai felismerésében. Művelődési Minisztérium. for the ELGAN Study Investigators, O’Shea, T. M., Joseph, R. M., Allred, E. N., Taylor, H.

G., Leviton, A., Heeren, T., Douglass, L. M., Frazier, J. A., Jara, H., & Kuban, K. C. K. (2018). Accuracy of the Bayley–II mental development index at 2 years as a predictor of cognitive impairment at school age among children born extremely preterm. Journal of Perinatology, 38(7), 908–916. https://doi.org/10.1038/s41372–017–0020–8

Gervain, J. (2018). The role of prenatal experience in language development. Current Opinion in Behavioral Sciences, 21, 62–67. https://doi.org/10.1016/j.cobeha.2018.02.004

Greene, M. M., Patra, K., Nelson, M. N., & Silvestri, J. M. (2012). Evaluating preterm infants with the Bayley–III: Patterns and correlates of development. Research in Developmental Disabilities, 33(6), 1948–1956. https://doi.org/10.1016/j.ridd.2012.05.024

Jansen, L., Peeters–Scholte, C. M. P. C. D., Berg–Huysmans, A. A. V. D., Klink, J. M. M. V., Rijken, M., Egmond–van Dam, J. C. V., Vermeiren, R. R. J. M., & Steggerda, S. J. (2021). Longitudinal Follow–Up of Children Born Preterm: Neurodevelopment From 2 to 10 Years of Age. Frontiers in Pediatrics, 9, 674221. https://doi.org/10.3389/fped.2021.674221

Kas, B., Lőrik, J., & Bertalan, R. F. (2017). A korai nyelvi‐kommunikációs fejlettség új mérőeszköze, a MacArthur‐Bates Kommunikatív Fejlődési Adattár 3. (KOFA–3) alapjai és gyakorlati alkalmazási lehetőségei. 2, 1.

Kenyhercz, F. (2021). Koraszülött és alacsony születési súlyú (LBW) újszülöttek koragyermekkori kognitív fejlődésénak és pszichés jellemzőinek longitudinális vizsgálata (Debreceni Egyetem Laki Kálmán Doktori Iskola).

Kenyhercz F., & Nagy B. (2017). Koraszülött gyermekek kétéves kori pszichomotoros fejlődése társas–környezeti tényezők függvényében. Orvosi Hetilap, 158(1), 31–38. https://doi.org/10.1556/650.2017.30628

Kő, N., Mészáros, A., Rózsa, S., Kálóczi–Szabó, C., & Nagy, B. (2017). Bayley Scales of Infant and Toddler Development Third Edition, Tesztfelvételi kézikönyv. OS Hungary.

Lamônica, D. A. C., Becaro, C. K., Borba, A. C., Maximino, L. D. P., Costa, A. R. A. D., & Ribeiro, C. D. C. (2018). Communicative performance and vocabulary domain in preschool preterm infants. Journal of Applied Oral Science, 26(0). https://doi.org/10.1590/1678–7757–2017–0186

Latal, B. (2009). Prediction of Neurodevelopmental Outcome After Preterm Birth. Pediatric Neurology, 40(6), 413–419. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2009.01.008

Månsson, J., & Stjernqvist, K. (2014). Children born extremely preterm show significant lower cognitive, language and motor function levels compared with children born at term, as measured by the Bayley–III at 2.5 years. Acta Paediatrica, 103(5), 504–511. https://doi.org/10.1111/apa.12585

Mészáros, A., & Kas, B. (2008). A kognitív funkciók megismerésének szerepe a nyelvfejlődési zavar diagnosztikájában. Gyógypedagógiai szemle, 36(2), 86–104.

Nagy, A. (2019). A koraszülöttek végrehajtó működésének viszgálata 9–10 éves korban, aszületési súly és a perinatális szövődmények tükrében. ELTE Pedagógiai és Pszichológiai Kar, Pszichológia Doktori Program.

Nagy A., Beke A. M., Cserjési R., Gráf R., & Kalmár M. (2018). Az extrém kis születési súlyú koraszülöttek fejlődésének követése az óvodáskor végéig a perinatalis szövődmények tükrében. Orvosi Hetilap, 159(41), 1672–1679. https://doi.org/10.1556/650.2018.31199

Nagy, B., & Rózsa, S. (2017). A Bayley–III felvételével kapcsolatos hazai tapasztalatok koraszülött mintán. In A Bayley–III Csecsemő és Kisgyermek Skálák magyar kézikönyve, Hazai tapasztalatok, vizsgálati eredmények és normák (o. 29–37). OS Hungary.

Nagy Beáta & Szanati Dóra. (2011). A koraszülött egészségpszichológiai vonatkozásai,különös tekintettel a korai kommunikáció fejlődésére. Védőnő, 21(2), 30–36.

Ragó, A., Honbolygó, F., Róna, Z., Beke, A., & Csépe, V. (2014). Effect of maturation on suprasegmental speech processing in full– and preterm infants: A mismatch negativity study. Research in Developmental Disabilities, 35(1), 192–202. https://doi.org/10.1016/j.ridd.2013.10.006

Ribeiro, L. A., Zachrisson, H. D., Schjolberg, S., Aase, H., Rohrer–Baumgartner, N., & Magnus, P. (2011). Attention problems and language development in preterm low– birth–weight children: Cross–lagged relations from 18 to 36 months. BMC Pediatrics, 11(1), 59. https://doi.org/10.1186/1471–2431–11–59

Sansavini, A., Guarini, A., Justice, L. M., Savini, S., Broccoli, S., Alessandroni, R., & Faldella, G. (2010). Does preterm birth increase a child’s risk for language impairment? Early Human Development, 86(12), 765–772. https://doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2010.08.014

Stolt, S., Lind, A., Matomäki, J., Haataja, L., Lapinleimu, H., & Lehtonen, L. (2016). Do the early development of gestures and receptive and expressive language predict language skills at 5;0 in prematurely born very–low–birth–weight children? Journal of Communication Disorders, 61, 16–28. https://doi.org/10.1016/j.jcomdis.2016.03.002

Szele, A. S. (2023). Koraszülött gyermekek 1 és 2 éves kori pszichomotoros fejlődési jellegzetességei: Prospektív kohorsz vizsgálat. Debreceni Egyetem Laki Kálmán Doktori Iskola. Van Noort–van Der Spek, I. L., Franken, M.–C. J. P., & Weisglas–Kuperus, N. (2012).

Language Functions in Preterm–Born Children: A Systematic Review and Meta– analysis. Pediatrics, 129(4), 745–754. https://doi.org/10.1542/peds.2011–1728 van Noort–van der Spek, I. L., Franken, M.–C. J. P., & Weisglas–Kuperus, N. (2012).

Language functions in preterm–born children: A systematic review and meta-analysis.

Pediatrics, 129(4), 745–754. https://doi.org/10.1542/peds.2011–1728

Varga, Z., Szabó, M., & Csépe, V. (2020). Koraszülöttek nyelvi fejlődésének jellemzői, rizikótényezői és a korrigált életkor. Magyar Pszichológiai Szemle, 75(2), 289–314. https://doi.org/10.1556/0016.2020.00017

(Fejlesztő Pedagógia Online / A kép csak illusztráció.)